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Attestation de non-prise en charge par l'assureur - Cerfa 15173*01

Formulaire - Cerfa n°15173*01
Mis à jour le 09 février 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire à compléter par vous-même et votre assureur et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle si ce dernier ne prend pas en charge les frais du procès.

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